録画してあったNHKのドキュメント「日本人は何を考えてきたのか」をまとめて見ました。

田中正造と南方熊楠の二人は「坂の上の雲」の対極にいるような人達だという中沢新一さんのコメントに同意。

この番組を見ていて思い出して「社会は絶えず夢を見ている」を再読しました。

この本のテーマというかキーワードの一つは「第三者の審級」です。

特に第三講ーこの本は大澤氏の講義録というような体裁を採っていますー「リスク社会の（二種類の）恐怖」はぼくにとっては重要な論考が展開されている章です。

これは患者と医療提供者との関係にも拡張して考える事ができると思ってそこら辺を考察してみようとおもっていたのですがネットを調べるとすでに大澤氏本人による考察が存在しました。あまりにも見事な論考なので紹介します。

医療についての論考の部分の冒頭を引用してしてみます。

リスク社会においては、第三者の審級が、二重の意味で――つまり本質と現実存在の両方に関して――撤退している。しかし、人はこの事実を否認しようとしている。現代社会には、「第三者の審級の二重の撤退」を示す徴候が、至るところに――とりわけ科学にかかわる領域に――見出される。

そうした徴候の一つとして、医療の分野における「インフォームド・コンセント」の流行を挙げることができるだろう。インフォームド・コンセントとは、医者が患者に手術などの医療措置について、その効能や危険性についてよく説明した上で、患者から同意を得ることである。インフォームド・コンセントは、どのような治療を採用するかを、最終的には患者自身に選ばせることだと解釈することができる。これ自体は、たいへん結構なやり方だ。

しかし、どうして、ことあらためて、こうしたことが推進されなくてはならなくなったのかを考えてみれば、われわれは、ただちに、これが第三者の審級の不在に対する対抗手段であることに気が付く。

現代医療を支配しているのは統計・確率の考え方だと思っています。evidence-based medicineの本質は統計・確率でしょう。臨床の医療行為はある意味では「シュレーディンガーの猫」が入っている箱を実際に開けるようなものです。このような現代医学は，患者とまたそれを提供している医師にとって「ほんとうの第三者の審級」として絶対的に君臨することはありません。どんな名医であっても原理的には「ほんとうの第三者の審級」の視点を提供できないのです。

「人は永遠に生きることはできない」という事実はすべての人間が共有している考えだとぼくは思いますが，患者はもちろん医者の中にも「人は永遠に生きることができる」という妄想というか言葉が悪ければ根拠のない希望を抱くものがあることが現代医療の抱えている根本問題の一つだとぼくは考えています。しかし同時にそのような希望を持つことは間違ってはいません。だからこそ現代医療の抱える問題が単純な処方では解くことのできないアポリアなのでしょう。

また医療はリアルな臨床の行為で有りその問題点をある視点から考えたと言っても実際に存在する問題が解ける訳ではありません。このような事情を無視した「安全管理室」的な発想が医療現場を蹂躙しつつあることに憤りを感じますー今日はこれが言いたいだけだったのですー。

ヘーゲルはナポレオンがイェーナに入場する姿をみて「世界精神が馬に乗って通る」と言ったそうですが，確かにこのような時代にはある種の「独裁者」が人心をつかむ局面があると思います。よいか悪いかはぼくは知りません。

0.837ということで掲載された論文は平均したとしてもしっかりとは引用されていないことがまるわかりとなってしまいました。

昨日ふと思い少し調べてみました。ソースはSCOPUS

2000年から 2009年までで 10回以上の被引用回数の論文の数は以下のとおりでした。

2000年ー１
2001年ー２
2002年ー３
2003年ー４
2004年ー３
2005年ー８
2006年ー４
2007年ー２
2008年ー１
2009年ー０

被引用回数の一番多いのは42回の論文でした。また10回と言わず５回でも引用されていればほとんど神論文です。

被引用回数10回以上の論文のほとんどは総説です。原著で引用回数を稼ぐ論文がどんどん出てこないと某ASAの雑誌を抜き去ることはできないと思います。

JAの欠点の一つは査読システムです。
findingに価値をおいて”良い”研究を世にだそうという視点からの査読者が少ないと思います。僅かな瑕疵をことさら問題として重箱の隅をつついているかまともに原稿を読み込んでいない査読かどちらかです。
この悪い連環を切らない限りこの雑誌が浮かび上がることはないと断言します。

もっともぼくは雑誌ののインパクトファクターなどあまり重視していません。結局は個々の論文の引用回数です。でもインパクトファクターの高い雑誌に乗らないと引用回数が上がらないことも事実です。
その意味である程度のスタンダードな線はクリアしたいと常々思っています。

Nature Medicineからです

Bad Blood: The risks of red cell storage

Nature Medicine vol.16, p381-382 (2010) DOI:doi:10.1038/nm0410-381

Bad Blood: A trigger for TRALI

Nature Medicine vol.16, p382-383 (2010) DOI:doi:10.1038/nm0410-382

J Clin Invest. doi:10.1172/JCI40096.

これってすごい話だな。

PNAS February 23, 2010 vol. 107 no. 8 3740-3745

Effects of a Short-acting beta1 Receptor Antagonist Landiolol on Hemodynamics and Tissue Injury Markers in Patients with Subarachnoid Hemorrhage Undergoing Intracranial Aneurysm Surgery

J Neurosurg Anesthesiol. 2010 Jan 28.

Sublethal Antibiotic Treatment Leads to Multidrug Resistance via Radical-Induced Mutagenesis

Molecular Cell, Volume 37, Issue 3, 311-320

中途半端な抗生剤の使用は却って悪い

中医協の診療報酬改定によって手術数を増やすという圧力がどんどん強くなってくるだろうな…
麻酔関連ではそう大きな改訂はなかったようですが…

Morphine peripheral analgesia depends on activation of the PI3Kγ/AKT/nNOS/NO/KATP signaling pathway

PNAS published online before print February 10, 2010,doi:10.1073/pnas.0914733107

奈良の山本病院の事件にはびっくりしています。

でももっとびっくりするのは

手術前の打ち合わせ行わず　山本容疑者　看護婦らへ計画書なし

こういった報道です。

医療関係者によると、カンファレンスは執刀医が作成する手術計画書をもとに、人員や手術方法、手順などが説明される。通常は手術や患者にかかわる医師や看護師らが参加する。ところが、山本容疑者はカンファレンスを開かず、助手の塚本容疑者や看護師らに手術計画書も渡さなかったという。

肝臓切除でいちいちこんなことしていませんぜ、ぼくの職場でも。しなくて結果が悪いと逮捕されるのでしょうか。これは怖いです。

この患者さんの腫瘍についてこんな報道があります。

全医師が良性鑑定、肝臓ＣＴ「医学生も判別可」　山本病院事件

眼科医の大澤英一・県医師会副会長も「医学部６年生なら判別できる」と話した

この眼科の先生は自分でもCTをご覧になったのでしょうか。すごいですね。たぶんぼくには鑑別できませんよ。

The intravenous anesthetic propofol inhibits lipopolysaccharide-induced hypoxia-inducible factor 1 activation and suppresses the glucose metabolism in macrophages

適当な購読権は必要なようです。

New York Times

Ohio Is First to Change to One Drug in Executions

Prisoner in Ohio Wins a Stay Against a Second Execution Attempt

米国オハイオ州で死刑執行に際しての薬物使用が変更されるそうです。

従来のバルビツレート、筋弛緩薬、 KClを用いる方法からチオペンタール単回投与へ変更されるとのこと。V-lineが確保できない場合はmidazolam and hydromorphoneの筋肉注射です。

どれくらい大量に使うと確実となるのでしょうか。

Natureから

Injury-induced mechanical hypersensitivity requires C-low threshold mechanoreceptors

doi:10.1038/nature08505

Cell, Volume 139, Issue 2, 267-284, 16 October 2009

TRP Channelの観点から

Scienceにこんな論文が

Nitrous Oxide (N₂O): The Dominant Ozone-Depleting Substance Emitted in the 21st Century

A. R. Ravishankara, John S. Daniel, and Robert W. Portmann

Published online August 27 2009; 10.1126/science.1176985 (Science Express Reports)

Abstract

だからといって麻酔に使うなといえないわな

8月17日 （月）14:50〜15:50　第4会場

[B12-01] ハイポキシア生物学ー酸素代謝からみる生命現象

Impact of hypoxia biology on critical care medicine

廣田 喜一1 （京都大学医学部附属病院 麻酔科1 ）

-もう準備できました

P1-30 生理学・脳循環他　8月17日（月）10:45〜11:45　2F-30A

[P1-30-04]
低体温は低酸素誘導性因子hypoxia-inducible factor 1(HIF-1)を抑制して、低酸素性遺伝子応答に影響を及ぼす

Hypothermic temperatures influence genetic response to hypoxia via suppression of the hypoxia-inducible factor 1 activity

田中 具治1 廣田喜一1 大条紘樹1 若松拓彦1 近藤科江2 福田和彦1

京都大学大学院医学研究科・医学部 麻酔科1京都大学大学院医学研究科放射線医学講座2

-ぼくの話の中でも少し紹介します

P2-49 局所麻酔・ブロック・その他2　8月18日（火）14:00〜15:00　1F-12P

[P2-49-01]
乳癌手術における胸部傍脊椎ブロック（PVB）を用いたMonitored Anesthesia Care(MAC)の検討：PVB併用全身麻酔との比較

Comparative study of monitored anesthesia care and general anesthesia in breast cancer surgery using thoracic paravertebral block

佐藤 雅美1 廣田喜一1 白神豪太郎2 石井久成1 山下和人1 福田和彦1
京都大学医学部附属病院 麻酔科1香川大学医学部附属病院麻酔科2

-論文で報告して下さい

P1-70 日帰り手術の麻酔　8月17日（月）15:00〜16:00　2F-32P

[P1-70-02]
レミフェンタニルは日帰り麻酔に適しているか？〜ラリンゴマイクロ手術における検討〜

Remifentanil is effective for　ambulatory anaesthesia :the case of laryngomicro surgery

羽原 利枝1 矢澤智子1 佐藤雅美1 廣田喜一1 白神豪太郎2 福田和彦1
京都大学医学部 附属病院　麻酔科1香川大学医学部附属病院2

-論文にできるか

Q03 優秀演題　生理学・神経
　　8月16日 （日）13:30〜14:30　第24会場

座長：

廣田 喜一（京都大学医学部附属病院麻酔科）

-ただ旗をふっているだけですけど

先ず

I-08 体温調節の中枢メカニズム　(8/17 13:30より第6会場）

Central mechanism of body temperature control

中村 和弘先生

中村先生は京大の薬学を1997年にご卒業された気鋭の研究者です。（http://jglobal.jst.go.jp/public/20090422/200901082117873891）

現在は京都大学　生命科学系キャリアパス形成ユニットの若手リーダーをしておられます。（気の遠くなるような倍率を勝ち抜く必要のあったポストで京都大学が誇る若手研究者の一人であることがわかります）

今回は

体温調節に関わる神経回路など、具体的な神経科学的基盤について先生の明らかにされた体温調節に必要な皮膚温度情報を視索前野へと伝達する神経経路は、教科書的によく知られた温度知覚の体性感覚経路（脊髄視床皮質路）とは異なった、新たな体性感覚経路です。今回はこのような話題を中心にお話しして頂く予定です。

この講演は聞き逃せ無いと思います。

次は

[B21-01] オピオイド受容体研究の展開（8/18 14:50より第7会場）

福田和彦先生

うちの教授です。

Miller’s anesthesiaでも麻薬の章を丸ごと一つ担当されています。

まとめて麻薬についての話をされる機会はそう多くないのでこれを機会にぜひ一回はお話しを聞かれたらと思います。

最後です。

初日の午後に優秀演題に選ばれた先生方の発表があります。

Q03は生理学・神経部門の6演題の発表です。

この6演題から最優秀演題を選ぶコンクールを兼ねています（ぼくが座長です。ぼくは意地の悪い質問をします）。

内容と共にプレゼンテーションも優れたものであるはずです。若い先生方のよい手本となると確信しています。

生理学・神経部門で優秀演題に選ばれたのは以下の6演題です。

1 麻酔薬と海馬CA1シナプス可塑性：SevofluraneとPropofolの長期増強現象(LTP)抑制作用の比較

群馬大学　石関淳子先生

2 好中球エラスターゼ阻害薬ONO-5046はラット一過性脳虚血後の海馬CA1神経細胞死を軽減させる

山口大学　平田孝夫先生

3 Mdr1aノックアウトマウスによる一過性脳虚血でのアポトーシス及びサイトカインに関する検討

東京医科大学　室園美智博先生

4 ラット大脳皮質一次培養ニューロンの細胞内カルシウム濃度に対するErythropoietinの効果

横浜市立大学　越後憲之先生

5 リドカインによるミクログリアのプロトンチャネル抑制作用

大阪市立大学　松浦正先生

6 気管平滑筋のGABAB受容体はIP3合成を促進する

東北大学　水田健太郎先生

以上です。

是非参加下さい。

#10 低酸素センシング機構-さまざまな意匠

Dissociation of the Opioid Receptor Mechanisms that Control Mechanical and Heat Pain

という論文が出てました。

これは読んだほうがいいですよ。

ヘパリン事件の主犯がやはりoversulfated chondroitin sulfateであるということを示唆する実験結果の報告

A thermosensory pathway that controls body temperature : Abstract : Nature Neuroscience

いままでshiveringの起こる機序にそう関心を持っていた訳でないのですが、今日上記の論文を読んでいろんなことがわかってきているのだなと認識を新たにしました．
このような実験系があれば例えばremifentanilが確かにこの経路をかく乱する作用を持つのか否かなどはいとも簡単に解明する事ができるような気がします．答えがYesならそれはそれで解決法の開発につながるだろうしNoならまた別の研究をはじめるしかないですよね．

Hyperoxia-induced Tissue Hypoxia: A Danger?
Anesthesiology:Volume 106(5)May 2007pp 1051-1055

高酸素血症が逆説的に組織の低酸素を引き起こすという学説があります。この学説によれば、高濃度の酸素の吸入は肺傷害を引き起こす原因となるばかりでなく、組織の低酸素も引き起こし、とても危険だと云うことになります。

The Journal of the American Society of Anesthesiologists, Inc. – Anesthesiology Fulltext: Volume 106(5) May 2007 p 1051-1055 Hyperoxia-induced Tissue Hypoxia: A Danger?　(だれでも自由に閲覧可能です)

高酸素血症が徐脈を惹起し、心拍出量の低下を招き酸素運搬が減少する。これにより組織低酸素が生じる可能性がある。
加えて以下のような現象によっても組織への酸素運搬能が障害される可能性がある。
高濃度の酸素を吸入すると換気量が増大し、血中の二酸化炭素濃度が減少し動脈の収縮により組織血流が減少すると言う機序である。
この現象のメカニズムとして、高濃度の酸素により活性酸素種(ROS)が発生しそのROSが脳幹の炭酸ガスセンサーを直接刺激する、抑制性のインプットを酸素が脱抑制する、加えてHaldane効果により脳幹の二酸化炭素の濃度が上昇するなどの機序で換気量が増えていくと言う考え方が提唱されている。
自発呼吸をしている人でないとこの機序は働かないことに注意！！

この説が果たして正しいのだろうか、本当に高酸素血症は有害な影響を人体に及ぼすのだろうかというのがこの論文で検討される問題である。

この問題に結論はまだ無いということがこの論文の主張である。

麻酔中や手術後に発生する呼吸合併症は術前の準備や術後の管理が良ければかなり軽減することができる。 周術期呼吸管理を“系統的”かつ“網羅的”に解説。  

という本です。

一応すべて眼を通しましたが 周術期呼吸合併症発症のメカニズム・気道過敏性を有する患者の呼吸管理・内視鏡手術の呼吸管理 などは役に立つと思いました。
目次
基礎知識
1．周術期呼吸管理に必要な呼吸生理の知識
２．酸素化障害発生のメカニズム
３．低酸素性肺障害の分子生物学
臨床総論
１．術前呼吸検査
２．周術期呼吸合併症発症のメカニズム
３．周術期の人工呼吸管理の要点
４．肺塞栓症のメカニズムと予防
５．呼吸合併症予防のための術後鎮痛法
６．周術期におけるCHDF の応用
臨床各論
１．気道確保に難渋する患者の呼吸管理
２．気道過敏性を有する患者の呼吸管理
３．内視鏡手術の呼吸管理
４．重症肺疾患患者の呼吸管理
５．脳神経・筋疾患患者の呼吸管理
６．小児の周術期呼吸管理