というわけで何冊か推薦します。 去年の研修医の皆さんに推薦したものと内容はほぼ同じです。 この分野一年で景色が替わるようなジャンプはありません。

まず「麻酔科臨床の書」

日本語で書かれた麻酔の本の最高峰です。英語で書かれた本でもこれを凌駕するものは無いと断言できますので世界最高峰ということになりますね。 なので読んでください。

手技の本

「レジデントノート増刊 Vol.15 No.5 あらゆる科で役立つ! 麻酔科で学びたい技術〜手にとるようにわかる,麻酔の基本概念と手技・周術期管理のポイント,知っておくべき病態の知識」

「一気に上級者になるための麻酔科のテクニック 第2版」

のどちらか。

前者の方が一般的で無難。後者はすこしマニアック。とはいえ手技というのはいつかはできちゃうのでそうナーバスになる必要はありません。

ねじ子さんのシリーズも悪くありませんが応用に難点があります。そこら辺に転がっていますので自分では買う必要は無いのではないでしょうか 

「麻酔科研修チェックノート 改訂第4版〜書き込み式で研修到達目標が確実に身につく!」

いわゆる讃岐本ですね。研修医の2/3には持っているのでないかという本です。 迷ったら買いましょう。でもこの通りにしているとぼくの様な心の狭い指導医に「怒られる」こともあるかもしれません。

呼吸関連を二冊

「ウエスト呼吸生理学入門:正常肺編」

「人工呼吸に活かす! 呼吸生理がわかる、好きになる〜臨床現場でのモヤモヤも解決!」

二冊とも読んでください。

その他

「電解質輸液塾」「もしも心電図が小学校の必修科目だったら」

これも二冊とも読んでください。

番外

「麻酔科研修の素朴な疑問に答えます」

試しに個々に書いてあることを指導医の先生に質問してみてください。どれくらいクリアな回答が得られるかな。

最後に 「麻酔科研修医　ポケット手帳」 売っていません。麻酔科をローテしたらもらってください。手術部の会議室に積んであります。

すごく役立ちます。

ワニコ書店にはリストを送りつけようと思っています。

それじゃ手術室で。

麻酔科 広田喜一 PHS(56362)

> Macroglossia is defined as an abnormal enlargement of the tongue that predominantly affects pediatric patients and is not frequent in adult patients. Hypothyroidism and hyperpituitarism may cause macroglossia in adults. In addition, infiltration of the tongue by abnormal tissues, including angiomatous and lymphatic malformations and amyloidosis, is a major cause of macroglossia, particularly in adults.
Here we describe the case of a 63-year-old male patient with massive macroglossia due to tongue hemangioma who underwent laser ablation under general anesthesia. Elaborate preanesthetic anatomical and functional airway evaluation facilitated successful airway management in this patient, even in the presence of massive macroglossia.

最終的には結構短くなったのでどこかで機会を見つけて長いバージョンを世に出してみたいと思います。

臨床精神医学 42(4):443 – 450,2013

以下のurlに論文のpdfをしばらく置いておきます。興味のある先生方はどうぞ。

「日帰り電気けいれん療法の麻酔・周術期管理」

録画してあったNHKのドキュメント「日本人は何を考えてきたのか」をまとめて見ました。

田中正造と南方熊楠の二人は「坂の上の雲」の対極にいるような人達だという中沢新一さんのコメントに同意。

この番組を見ていて思い出して「社会は絶えず夢を見ている」を再読しました。

この本のテーマというかキーワードの一つは「第三者の審級」です。

特に第三講ーこの本は大澤氏の講義録というような体裁を採っていますー「リスク社会の（二種類の）恐怖」はぼくにとっては重要な論考が展開されている章です。

これは患者と医療提供者との関係にも拡張して考える事ができると思ってそこら辺を考察してみようとおもっていたのですがネットを調べるとすでに大澤氏本人による考察が存在しました。あまりにも見事な論考なので紹介します。

医療についての論考の部分の冒頭を引用してしてみます。

リスク社会においては、第三者の審級が、二重の意味で――つまり本質と現実存在の両方に関して――撤退している。しかし、人はこの事実を否認しようとしている。現代社会には、「第三者の審級の二重の撤退」を示す徴候が、至るところに――とりわけ科学にかかわる領域に――見出される。

そうした徴候の一つとして、医療の分野における「インフォームド・コンセント」の流行を挙げることができるだろう。インフォームド・コンセントとは、医者が患者に手術などの医療措置について、その効能や危険性についてよく説明した上で、患者から同意を得ることである。インフォームド・コンセントは、どのような治療を採用するかを、最終的には患者自身に選ばせることだと解釈することができる。これ自体は、たいへん結構なやり方だ。

しかし、どうして、ことあらためて、こうしたことが推進されなくてはならなくなったのかを考えてみれば、われわれは、ただちに、これが第三者の審級の不在に対する対抗手段であることに気が付く。

現代医療を支配しているのは統計・確率の考え方だと思っています。evidence-based medicineの本質は統計・確率でしょう。臨床の医療行為はある意味では「シュレーディンガーの猫」が入っている箱を実際に開けるようなものです。このような現代医学は，患者とまたそれを提供している医師にとって「ほんとうの第三者の審級」として絶対的に君臨することはありません。どんな名医であっても原理的には「ほんとうの第三者の審級」の視点を提供できないのです。

「人は永遠に生きることはできない」という事実はすべての人間が共有している考えだとぼくは思いますが，患者はもちろん医者の中にも「人は永遠に生きることができる」という妄想というか言葉が悪ければ根拠のない希望を抱くものがあることが現代医療の抱えている根本問題の一つだとぼくは考えています。しかし同時にそのような希望を持つことは間違ってはいません。だからこそ現代医療の抱える問題が単純な処方では解くことのできないアポリアなのでしょう。

また医療はリアルな臨床の行為で有りその問題点をある視点から考えたと言っても実際に存在する問題が解ける訳ではありません。このような事情を無視した「安全管理室」的な発想が医療現場を蹂躙しつつあることに憤りを感じますー今日はこれが言いたいだけだったのですー。

ヘーゲルはナポレオンがイェーナに入場する姿をみて「世界精神が馬に乗って通る」と言ったそうですが，確かにこのような時代にはある種の「独裁者」が人心をつかむ局面があると思います。よいか悪いかはぼくは知りません。

小川洋子ってすでにすごい高みに到達していると思う。

「猫を抱いて象と泳ぐ」が文庫本になったので読んでみました。

主人公「リトルアリョーヒン」は「ブリキの太鼓」のオスカルを彷彿させる異形ー実際にーのキャラクターです。
これまた異形ー太っているーの師匠「マスター」にチェスの才能を見いだされかなり棋力はあがるも独特の対戦スタイルが受け入れられず，結局は「パシフィック・海底チェス倶楽部」というかなり怪しい名前のクラブで振りの客とチェスをする操り人形を操るプロの棋士になる。

「盤上で紡がれる棋譜は一種の詩であり，これはプレーヤーによる「創造」ではなく「発見」なのだ」との悟りに達している。また「最強の手が最善とは限らない」。

前半の山場の「リトルアリョーヒン」と称される主人公の少年が師匠である「マスター」に初めて勝つチェス戦の描写ー４章ーが読み応えがある。理論的には有限であるが実質的には無限の「次の一手」が一種の必然性を持ってプレイヤーに発見されて盤上に表現される一瞬一瞬が克明に綴られる。
たった一つの棋譜を除いて一生涯を書けて綴った棋譜は残らなかった。

麻酔記録も麻酔科医にとっては「棋譜」である。電子麻酔記録の時代になっても麻酔記録を検討すれば麻酔科医の考えていることまた考えていなかったことが分かる場合がある。
自分でも年間500件くらいは麻酔を手がけるのでそのくらいの「棋譜」を作っていることになる。また他人の麻酔記録をさらに年に1000件は見ている。電子麻酔記録であっても個性は出ると思う。

研修医の頃，自分が手がけた麻酔の麻酔記録をファイルしていた。何か捜し物をしていてついでに見返えすことが何度かあったのだが不思議とその麻酔を覚えていてビックリした。自分で「指した一手」をそのときの情景と共に覚えていたのである。

次の一手が一種の必然性を持って発見できるようになれば麻酔科医も一人前なのかもしれない。
そのための訓練には大きな舞台は必ずしも必要でないのだと思う。誰もが心臓移植や肺移植の麻酔をする必要はない。またそれ無しでも，さらに言えばそれ無し故に得ることのできる何かは確実に存在すると思う。
また麻酔も「最強の手が最善とは限らない」。

知識はしかし必要だ。医学は経験科学であり必要な知識がないと太刀打ちできない。
でも，知識は本を読めば身につくし面倒なら人がまとめたもの読んだり聴いたりすればそれでよい。
専門医試験などその程度の事である。

また以下は某mailing listへのぼくの投稿です。

こういった世界が現出すると麻酔は確実に変わると思います。

科学的であるということと美しいということは両立します。

Googleは世界中の本をスキャンするというプロジェクトを遂行しています。
今までで電子化された書籍は1500万以上でこれまでに人類が発行した書籍のおよそ12%に相当するのだそうです。
それを用いた研究成果が雑誌Scienceに発表されています。ハーバード大学の人たちとgoogleの共同研究です。

Quantitative Analysis of Culture Using Millions of Digitized Books

ハーバード大学の数学者による研究チームは、Google Booksのスキャンデータのうちの3分の1(51957695冊)分のデータを使い、1800年から2000年の間に出版された書籍に出現する5000億単語を解析し、各単語の出現頻度をデータベース化したのです。
そのデータベースを利用した解析結果の報告です。
このような研究手法を彼らは”culturomics”と呼んでいて、今回は戦争や奴隷制度などの文化的変化と言語的変化との関連、つまり文化的変化を記述するのに使用された言葉の変化を調査した結果が報告されています。

文法の発達や集合的記憶、技術の普及、知名度の追跡、検閲の影響、流行病の歴史など、多様な分野に情報を提供できるはずで、知名度の追跡だけを科学者について取り出したものが”The Science Hall of Fame”という呼び名をつけられ公開されています
(http://fame.gonzolabs.org/)。
こっちも興味深いです。というか俗的にはこちらの方が面白いです。

一方、医療とくに麻酔科学の分野に限っても例えば世界中のすべての麻酔チャート(ASA-PS、気道確保法とか体位とかだけでなくまるごとの麻酔記録）がデータベース化できればこれはすばらしいものとなると思います。電子麻酔記録システムが導入されているのですから原理的にはすでにこのようなことは可能なのです。
ここまでやれば世界が変わると思います。

世界中で日々生成される麻酔記録がリアルタイムで参照可能になればこれはすばらしと思います。
プライバシーなんて知ったことか。

麻酔科の専門研修を始める先生方に読んでもらいたい本

重要なモノから順番に

★麻酔科臨床の書

★ウエスト呼吸生理学入門:正常肺編

★これでわかった!図解ラリンジアルマスク

★ウエスト呼吸生理学入門:疾患肺編

しゃれで

麻酔の達人-実践麻酔手技免許皆伝-

これ以外はとりあえず要らないよ。

と思ったのですがDSUでの研修が始まるまでに
図説 超音波ガイド下神経ブロック
位は目を通しておいて下さい。いちから教えるのは面倒だし効率もよくありません。

「日帰り電気痙攣療法における全身麻酔の安全性」

要旨

40名の患者に対する累積計762件の日帰り電気痙攣療法（ECT）の周術期の安全性について後ろ向きに検討した。麻酔薬としてはプロポフォール、チオペンタールまたはセボフルラン、筋弛緩薬としては全例スキサメトニウムが使用され、フェイスマスクにて気道確保、パルス波治療器にて通電が行われた。麻酔中高血圧が281件(37%)、頻脈が214件(28%)、覚醒時せん妄が54件(7%)に生じ、161件(21%)に麻酔後回復室にて酸素投与が行われた。平均滞在（来院から帰宅まで）時間は172分、全例で日帰り可能であった。2件（0.3％）で原精神疾患の悪化による帰宅後24時間以内の緊急再来院があった。日帰りECTの全身麻酔において重篤な合併症は認められなかった。

キーワード：電気痙攣療法、日帰り麻酔、安全性、麻酔後回復経過

麻酔 62巻 第1号 p52

症例を選べば安全に管理できるのです。

The impact of remifentanil on incidence and severity of postoperative nausea and vomiting in a university hospital-based ambulatory surgery center: a retrospective observation study

Abstract

Background: Ambulatory surgery, including short-stay surgery, has become a common choice of clinical practice. For the success of ambulatory surgery, perioperative care with safe and effective anesthesia and postoperative analgesia, which can reduce the occurrence of postoperative nausea and vomiting (PONV), is essential. The effect of remifentanil on the occurrence and severity of PONV has not been thoroughly examined, particularly, in an ambulatory surgery setting. We investigated whether remifentanil influenced the occurrence and severity of PONV in a university hospital-based ambulatory unit.

Methods: We retrospectively analyzed a total of 1765 cases of patients who had undergone general anesthesia at our ambulatory surgery unit. Parameters such as occurrence and severity of nausea, vomiting or retching, use of antiemetic drugs, amount of postoperative analgesic and patient satisfaction were extracted from the records and analyzed between the groups that was administered remifentanil (RF group) and that was not administered remifentanil (non RF group).

Results: Within 565 patients of the RF group, 39 patients (6.6%) experienced nausea, 7 patients (1.2%) experienced vomiting or retching, 10 patients (1.8%) were given antiemetic, and the maximum VAS value for nausea was 12.1mm. In 1200 patients of the non RF group, 102 patients (8.5%) experienced nausea, 19 patients (1.6%) experienced vomiting or retching, 34 patients (2.8%) were given antiemetic and the maximum VAS value was 13.2 mm. There were no statistically significant differences between the two groups.

Conclusions: Our results indicate that remifentanil did not increase the occurrence of PONV in patients in the ambulatory surgery unit.

Keywords: Ambulatory surgery, Post operative nausea and vomiting, Remifentanil

要するに鎮痛がしっかりしていれば術中にremifentanilを用いてもPONVの比率は上がらないし、術後の鎮痛剤の要求度も上がらないという研究です。 KJAは雑誌の掲載が遅いのでまだ読むことはできません。

「京都大学医学部附属病院における成人の日帰り麻酔」

臨床麻酔科学会誌 2010, vol.30 p603

要旨
京大病院デイ・サージャリー診療部（DSU）は本邦国立大学附属病院としては初めての日帰り手術専用施設として設立され，2000年1月より診療を開始した．DSUでは2009年12月までに総計10,148件の麻酔科管理手術が行われたが，患者個々の周術期情報を収集・解析し，麻酔・周術期ケアの改善を図ってきた．例えば，婦人科子宮鏡手術ではmonitored anesthesia care（MAC）の導入により術後回復時間が短縮し，日常生活回復度の患者自己評価が向上した．安全かつ患者満足度の高い日帰り麻酔・周術期ケアを提供し，さらに向上させていくためには，患者からの周術期情報を取得しフィードバックしていく不断の努力が緊要であり，そのためには麻酔科医のみならず看護師，外科医との協働が必須である．

Ectopic ACTH syndrome revealed as severe hypokalemia and persistent hypertension during the perioperative period: a case report

Abstract

Both severe hypokalemia and persistent hypertension are clinical symptoms of hyperaldosteronism. Hyperaldosteronism may occur as primary or secondary syndromes. Excess ACTH produced ectopically by tumors may induce hyperaldosteronism through the mineralocorticoid activity of glucocorticoids that are upregulated by ACTH. Licorice, with the active ingredient glycyrrhiza, is also a well known inducer of hyperaldosteronism under specific conditions.
In this report, we describe a case of severe hypokalemia due to ectopic ACTH syndrome (EAS) elicited by an intrathoracic carcinoid tumor, which transformed to produce ACTH during the 6 year clinical course, and was modulated by licorice ingestion. Hypokalemia was not clearly recognized preoperatively, but became obvious within the 3 hours of general anesthesia with epidural blockade. At the end of anethesia, arterial blood gas analysis indicated severe hypokalemia ([K+]=1.7 mEq/L) and metabolic alkalosis (pH=7.56, PaCO2=54.9 mmHg, HCO3-=44.5 mmol/L, BE=21.8mmol/L) without any typical symptoms, such as muscle weakness or ECG abnormalities. The hypokalemia was resistant to potassium supplmentation and persisted for 4 days. Periopetative inbalance between the administration and elimination of potassium and surgical stress might contribute to the rapid exaggeration or induce the clinical manifestation of EAS.

Journal of Anesthesia, in press

Association Between Arterial Hyperoxia Following Resuscitation From Cardiac Arrest and In-Hospital Mortality

JAMA. 2010;303(21):2165-2171.

hyperoxiaとはPaO2>300mmHg
normoxiaとは300mmHg>PaO2>60mmHg
hypoxiaとはPaO2<60mmHg 心停止からの蘇生後ICUに入室した患者の動脈血酸素分圧がhyperoxiaでもhypoxiaでも死亡率は上がる、という報告です。

その他の因子として重要なのは腎不全の存在、現在の化学療法、ICU到着時の頻脈、ICU到着時の低血圧がある、という結果。

6326人を含む多施設研究です。
理屈はあるのでしょうが確定した機序は同定されていないと思います。
とにかくやりすぎるとよくない。

手術後の酸素投与でも同じだと思います。

心臓と呼吸が止まっている状態なのですが、心臓が止まってどれくらいすると呼吸が止まるか皆さんご存知でしょうか？

ぼくは明確には知りませんでした。心臓が有効な拍出をしなくなればそのうちに呼吸も止まるはずですがどれくらいで止まるのか知ることはかなり重要なことだと思います。

それの問に対する答えがこの論文です。

Breathing Pattern During Cardiac Arrest

J Appl Physiol (May 20, 2010). doi:10.1152/japplphysiol.00093.2010

なんとヒトでの研究です。

除細動器の埋込み手術を受ける8人の男性が検討対象です。

propofolを用いてconscious sedation状態に患者をおきます。VFを誘発するのですが、12-15秒間呼吸応答を観察します。
呼吸に変化はありません。

次にヒツジを用いてさらなる検討を行いました。

VF後ヒトと同様に15秒間は呼吸に変化が見られませんがその後、呼吸回数と一回換気量が増加し始めてこれが164秒持続しその後呼吸停止に至ります。

除細動後血圧の回復とほぼ同じ時期に呼吸が再開します。

いや〜すごいですね。

Delivering Better Primary Care

What’s Keeping Us So Busy in Primary Care? A Snapshot from One Practice

NEJM Volume 362:1632-1636

すごくしさに富む話ですよね

Epidural Analgesia for Labor and Delivery

NEJM Volume 362:1503-1510; 2010

Ultrasound-Guided Internal Jugular Vein Cannulation

NEJM Volume 362:e57; 2010

Utility of the ProSeal laryngeal mask airway creating a 90° angle with an intubating stylet

J Anesth.

俺はこれは嫌いだな。

これはいいよ

Early vs Late Tracheotomy for Prevention of Pneumonia in Mechanically Ventilated Adult ICU Patients A Randomized Controlled Trial

JAMA. 2010;303(15):1483-1489.

ねばっても肺炎の観点からは差はないということでしょうか

Local anaesthesia for pain control during outpatient hysteroscopy: systematic review and meta-analysis

BMJ 2010;340:c1130

JAMA. 2010;303(12):1167-1172.

もうひとつ

途中で打ち切りとなったRCTの効用
Stopping Randomized Trials Early for Benefit and Estimation of Treatment Effects
Systematic Review and Meta-regression Analysis

JAMA. 2010;303(12):1180-1187.

Nationwide Public-Access Defibrillation in Japan

NEJM Vol. 362, p994-1004 (2010)

312,319人の院外心臓停止患者にたいする研究
平出先生方ってこんなことをしてたんだ。

Arch Intern Med. 2010;170(4):332-339.

CVCの留置に際して気胸の発生頻度を低くするにはエコーを利用しろ、細い針を使えということ
当たり前か

PNAS February 23, 2010 vol. 107 no. 8 3740-3745

Effects of a Short-acting beta1 Receptor Antagonist Landiolol on Hemodynamics and Tissue Injury Markers in Patients with Subarachnoid Hemorrhage Undergoing Intracranial Aneurysm Surgery

J Neurosurg Anesthesiol. 2010 Jan 28.