0.837ということで掲載された論文は平均したとしてもしっかりとは引用されていないことがまるわかりとなってしまいました。

昨日ふと思い少し調べてみました。ソースはSCOPUS

2000年から 2009年までで 10回以上の被引用回数の論文の数は以下のとおりでした。

2000年ー１
2001年ー２
2002年ー３
2003年ー４
2004年ー３
2005年ー８
2006年ー４
2007年ー２
2008年ー１
2009年ー０

被引用回数の一番多いのは42回の論文でした。また10回と言わず５回でも引用されていればほとんど神論文です。

被引用回数10回以上の論文のほとんどは総説です。原著で引用回数を稼ぐ論文がどんどん出てこないと某ASAの雑誌を抜き去ることはできないと思います。

JAの欠点の一つは査読システムです。
findingに価値をおいて”良い”研究を世にだそうという視点からの査読者が少ないと思います。僅かな瑕疵をことさら問題として重箱の隅をつついているかまともに原稿を読み込んでいない査読かどちらかです。
この悪い連環を切らない限りこの雑誌が浮かび上がることはないと断言します。

もっともぼくは雑誌ののインパクトファクターなどあまり重視していません。結局は個々の論文の引用回数です。でもインパクトファクターの高い雑誌に乗らないと引用回数が上がらないことも事実です。
その意味である程度のスタンダードな線はクリアしたいと常々思っています。

火曜日の総会から土曜日の午後までの長丁場ですっかり疲れきってしまいました。

前回の学会があのような形だった上に神戸で開催されたのに今回は遠く離れた福岡で開催されたということでより多くの参加者があったのではないでしょうか。
本当にすごい数の人が一同に集まっているという印象を受けました。

今回はAACAの併催があったのですがこれがなければすべての口演は国際会議場でできたはずです。そう考えると福岡のあの会場は結構良い会場であるといえるのはないでしょうか。

しかし例えば、マリンメッセの奥の方に設えられた口演会場には閉口しました。遠すぎますよね。

学術集会における会長の役割も不明確でした。
昨年と比較してどこが違ったのでしょうかさっぱりわかりませんでした。以前は良くも悪くも会長の考えがある程度反映されていた思います。
このような枠組みもしばらくするとなくなるそうですのでどうでもいいことですが…

ポスターは午前中より午後の部の方が人が集まっていたような印象を受けました。一枚刷りのポスターもおおくかなりおもしろいものも散見しました。おもしろい実験系を使っているポスターもいくつかありすこし考えてみたいなと思いました。

シンポジウムとかワークショップなどは毎度毎度の話題であまり興味が引かれませんでしたしほとんど聴きませんでした。

例えば、土曜日に行われた”小児麻酔の論争点”というセッションにしても木曜日に開かれたPBLD”鼡径ヘルニア根治術の麻酔”の方がぼくには参考になりました。

知識の伝授という意味からはリフレッシャーコースのような形態の方が効率的です。

また現在ネットでいくらでも文献検索が可能であり知識だけなら論文を10-20編も読めば自ずとコンセンサスが奈辺にあるかは理解できてしまいます。

抄録集も印刷版はないのですからシンポジウム、ワークショップまた会員による招請講演ではリンク付きの文献リストを付けてくれる方がありがたいかもしれません。ネタバレしてしまうかもしれませんが…

基礎的な研究は研究が独創的であること、緻密であることに価値があるのですから問題意識が臨床現場から出てきたものであってもなくとも優れたものは優れたものとして評価されるべきだと思います。

しかし、基礎研究を無理やり臨床に還元しようとする展開には非常に違和感を感じますしそれはいわゆるトランスレーショナルリサーチでは無いと思います。

お祭りならいっそお祭り騒ぎにしてしまう方がよいのような気もします。
学会もこのネットの時代に性質を問われていると思います。

ランチョンセミナーも共催企業の製品を手放しで褒めまくるというような内容には鼻白みます。麻酔科学会が公益法人になるのならconflict of interestも考えた方がいいかもしれません。まあどうでもいいことですけど。三日で参加した三つのセミナーでは初日の”超音波ガイド下内頚静脈穿刺”は企業色が薄かったものの二日目とくに三日目のセミナーーあえて名を秘しますーはやりすぎだと思いました。

”麻酔科医療の実態”をきちんと把握されると困る人も出てくるような…

”麻酔科医のあるべき理想的な姿”を今すぐ提示してもらいたいものです。
期待して待っていますけどぼくの今が理想とかけ離れていたらどうしよう…
大学病院に理想型があるのかなど興味は尽きませんな

歯科医師が医科麻酔を担当できるという理屈はどうやってひねり出されたのだろうか。
三重県は何かの特区になっていて何をやってもいいのだろうか。不思議だ。

麻酔科学会がこのような投稿をそのまま掲載しているのも不思議だ。

研究留学ネットのエントリー(リベラルアートとして読んでおくべき本)に触発されてすこし。

学生と話していてびっくりするのはクローニンはともかくドストエフスキーの”罪と罰”も読んでいない人がいるということです。
教養とかそういったことをいうつもりはないですが、人生にとって損失ですよ明らかな。1Q84読むより優先順位は高いぜ。

Morphine peripheral analgesia depends on activation of the PI3Kγ/AKT/nNOS/NO/KATP signaling pathway

PNAS published online before print February 10, 2010,doi:10.1073/pnas.0914733107

奈良の山本病院の事件にはびっくりしています。

でももっとびっくりするのは

手術前の打ち合わせ行わず　山本容疑者　看護婦らへ計画書なし

こういった報道です。

医療関係者によると、カンファレンスは執刀医が作成する手術計画書をもとに、人員や手術方法、手順などが説明される。通常は手術や患者にかかわる医師や看護師らが参加する。ところが、山本容疑者はカンファレンスを開かず、助手の塚本容疑者や看護師らに手術計画書も渡さなかったという。

肝臓切除でいちいちこんなことしていませんぜ、ぼくの職場でも。しなくて結果が悪いと逮捕されるのでしょうか。これは怖いです。

この患者さんの腫瘍についてこんな報道があります。

全医師が良性鑑定、肝臓ＣＴ「医学生も判別可」　山本病院事件

眼科医の大澤英一・県医師会副会長も「医学部６年生なら判別できる」と話した

この眼科の先生は自分でもCTをご覧になったのでしょうか。すごいですね。たぶんぼくには鑑別できませんよ。

快晴ですがすごく寒い朝でした。

職場は医育機関です。実習中の学生が時期によってはかなりたくさん手術室にいることがあります。

金曜日は某外科系診療科の学生５人の手術見学がありました。

普通に進んでいたのですが途中から、妙な方向に脱線していきました。

外科系の先生が学生に、好きなタレントの名前を教えろといいだし素直な学生が順番で告白を始めていったのです。

堀北真希ー２１歳ー

佐々木希ー２１歳ー

相武紗季ー２４歳ー結構歳とってますね意外でした

までは普通としてなぜか一人が

柴咲コウ

とか言いだしたところ、年上だろうというツッコミが入ることになりました。確かに２８歳ですね。
あと一人誰かの名前をいったのですがよく聞こえませんでした。

それでは先生方はということで手術している二人に学生が質問したところ

一人は

石原さとみー２３歳ーまだ２３歳なんですね　相武紗季より若いんだ

もう一人はなんと

ヒロコ・グレースー４１歳ーが若い頃大好きだったのだそうです。これはかなりうけていました。

ぼくは何故かスルーされたのですが、断然　臼田あさ美さんー２５歳ーです。

以上、敬称略でした。

The Next Health Care Revolution, From Dr. Google

Gawande氏が米国のPresident’s Council of Advisors on Science and TechnologyでChecklistの有用性について講演したそうです。

こんなやりとりがあったそうです

“My sense is that we don’t respect this stuff,” said PCAST co-chair Eric Lander. “We respect the cancer genome, but not checklists. What do we need to do to send a signal to the next generation of researchers that this is a high-class, worthy thing to do? What would it take to move the needle?”
“You’re absolutely right,” Gawande replied. “It’s not well respected. There’s a reason, after all, that I’m still an associate professor.”

やっぱり出世できないのはテーマが悪いから？

紹介したThe Checklist Manifesto
にはaudio版が存在します。netで簡単に購読できます。買ってみました。iPhoneに入れています。結構聴きやすいです。興味があればどうぞ。ここからです。

”Specialist”とかいう名前がついています。

ちょっと高いよね、値段が。

神戸大病院、残業代不払い＝研修医らに１億６０００万円

労基署は自主的な学習などで院内にいた時間すべてを労働時間とすべきだとしたという

という話なのだそうですが、そうだとするとぼくの残業時間はとんでもないことになってしまうよ。それともこれは研修医だけの特権か

しかし病院は

同病院は、研修医らに対し、医療行為に従事する時間や指導を受けている時間について、労働時間として自主申告するよう指示していた

そうですが随分やばい指示を出していたものですね。

Surgical Mask vs N95 Respirator for Preventing Influenza Among Health Care Workers　A Randomized Trial

Cite this as: BMJ 2009;339:b3675

Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review

感染した患者とある程度濃厚な接触をする人にとってN95でなく普通のsurgical maskを装着することは意味があるよ

Natureから
Delimiting death Procuring organs for transplant demands a realistic definition of life’s end

Nature 461, 570 (1 October 2009) | doi:10.1038/461570a; Published online 30 September 2009

“患者のための医療情報収集ガイド (ちくま新書)” (北澤 京子)

患者が「医療情報」をどう集めるか、評価していくべきかのガイドということになります。

優れているのは’評価の仕方’の解説と第７章”経験の持つ価値”です。

とくに経験の持つ価値”で紹介されているDIPExの活動は知りませんでした。

懇切丁寧ですが，患者がここに書かれていることをすべて実践できればそこらへんの医療提供者はたじたじとなり場合によっては”要注意患者”と認識されてしまうかもしれません。

図書館で借りて読んだのですが自分でも一冊買おうと思います。

病院でも図書室ー小説や一般雑誌でけでなくーというか情報室を開いて研修医と看護師を代わりばんこに貼付けて患者さんといろんなこと話すようなことしたらいいのに。

家庭からネットにつないでPubmed、医中誌を検索しても肝心の論文本体にはアクセスできないです。

妙な研修より学ぶものが多いのでは。

本当は信頼できる医者がいたらその人に全部決めてもらいたいと思っています。

そのためには人格と医療技術ともに立派な医者を確保しておくことが重要なのですが…

”歎異抄”の親鸞の言葉に

「親鸞にをきては、たゞ念仏して弥陀にたすけられまひらすべしと、よきひとのおほせをかぶりて、信ずるほかに別の子細なきなり。念仏は、まことに浄土にむ まるゝたねにてやはんべるらん、また地獄におつべき業にてやはんべるらん、総じても存知せざるなり。たとひ法然聖人にすかさせまひらせて、念仏して地獄に おちたりとも、さらに後悔すべからずさふらふ。」

というのがあります。

「ディアドクター」先週観ました。

命をかけて「嘘」をつきとおす話はとても興味を引きます。

“火車”とか“幻夜”とかすごくおもしろいわけです。

この映画も「嘘」をきっかけにある人生が顕わになってくるそこにドラマがあるという映画ならそれはそれでもいいのですが自分も医者なのでなにか考えています。

医者といっても様々だ。眼を患った患者の前ではぼくだって十分エセ医者だ。当たり障りのない言い方では”それはぼくの専門ではありません”ということになる。赤ん坊を取り出したことはないし虫垂を切除したことどころが生きている人間の腸にさわった経験もぼくには無いー実は心臓にはさわったことはあるのだがー。免許があろうが無かろうがある局面で役に立たないのは同じだ。

以前にも書いたがニセ医者はいる(参照）。

エセ医者もいて、エセ科学者はいるがニセ科学者はいない。

医者のなかでは、ニセ眼科医はいないが実はニセ麻酔科医はあり得る。

当たり前にエセ眼科医はいるしエセ麻酔科医もいる。

専門医を持っているとか学会活動が活発だというだけでは人の医者としての能力を推定できなことだけは確かだ。立派な医学評論家が有能な医者であるとは限らない（参照）。医療というのはお金とかその他人間的なものと関わりが深いのだろう。偉いと人に思われたいとかそういったこともあるだろう。

というようなことを夕ご飯を食べながら若い先生と話した。

この映画見る人の背景によって視点が様々になるように作ってあるのだろう。

とにかくおもしろいです。例えば「ウルトラミラクルラブストーリー」はリアルな物語とは言えないがこちらは十分リアル。

誰が観てもその人に響くものがある映画です。

「ディアドクター」のとりあえずのあらすじ

主人公は医師免許を持たないニセ医者である。人口1500人の村の村長にスカウトされて看護師と二人で診療所を切り盛りしていて在宅医療にも取り組んでいる。必死の勉強にも関わらず医療水準は客観的には高くないが、村民の信頼は篤いという設定で、ここにやってくるのが研修医の瑛太である。ヤマ場の一つに事故で呼吸音困難に陥っているー医者ならだれでも緊張性気胸だとわかる設定になっているー患者の治療の場面がある。ベテラン看護師に促されて16Gのエラスター針を二本前胸部に突き立てるシーン。脱気ができその瞬間伊野は”神”に昇格である。次のエピソードは胃がんを患い、娘（井川遥）を医師にもつ老人ー八千草薫ーに関するものである。伊野は根治不可能と知ってしらずかは定かでないのだがとにかくこのガン患者に胃潰瘍の治療を始めた。説明を受けにやってきた娘からうまくdefenceできたかと思われるのだが何かがはじけた伊野は村から脱走することになる。脱走後さまざまな事実が判明してきてその時から”神”だったはずの主人公はタダの詐欺師に墜落。村民は医師不在の状況でも多分対して困っていないのでは。

という映画です。

“Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness” (Richard H. Thaler, Cass R. Sunstein)

を紹介しました。

日本語訳が出たようです（ “実践 行動経済学 健康、富、幸福への聡明な選択” (リチャード・セイラー, キャス・サンスティーン)。

日本語版は読んでいませんがとにかくこの本は必読でしょう。値段も日本語は結構お得です。

第11章は、To increase organ donationsです。

臓器提供を増やすためにいかにchoice architectureを作るかこれに関しての考察です。

米国で自動車の免許を取ったときorgan donationをするかどうかの選択を求められました。ぼくは”YES”で家内はややこしいので”NO
“にしていました。

基本法的な法律ー解散のどさくさに紛れて成立したともいえるーを制定しても、心情に訴えるプロパガンダを広めても臓器移植は増えないぞ多分。

今日この報道に端を発する院内通知に激怒してしてしまいました。

絶飲絶食の問題とは問題の質がまったく異なると思うのですが…

New York Timesから

When Doctors Make Mistakes

これはいい記事です

ついでにこれも読んどけ

an article in The Journal of the American Medical Association on the effect of errors

新聞報道によればA案では「脳死を一律人の死」とする内容であるといわれていますがぼくの理解と大分違うのでもう一回調べてみました。

A案の臓器摘出に関する脳死判定に関する部分は以下の通りです。

二　臓器の摘出に係る脳死判定は、次のいずれかに該当する場合に限り、行うことができるものとすること。（第六条第三項関係）

　　１　当該者が一の１の意思を書面により表示している場合であり、かつ、当該者が脳死判定に従う意思がないことを表示している場合以外の場合であって、その旨の告知を受けたその者の家族が当該判定を拒まないとき又は家族がないとき。

　２　当該者が一の１の意思を書面により表示している場合及び当該意思がないことを表示している場合以外の場合であり、かつ、当該者が脳死判定に従う意思がないことを表示している場合以外の場合であって、その者の家族が当該判定を行うことを書面により承諾しているとき。

これをどう解釈すると「脳死を一律人の死」となるのか実はいまでもよくわかっていません。

国会の議論（参照）でも

中山君提出案は、移植のための臓器摘出及び脳死判定に係る要件について、本人の生前の臓器の提供等の意思が不明の場合に、遺族等が書面により承諾した場合を加える等の措置を講じようとするもので、その主な内容は、

第一に、移植のための臓器摘出の要件について、本人が生前に書面によって臓器の提供意思を表示している場合に加え、本人が書面によって臓器の提供を拒否する意思を表示している以外の場合であって、遺族が書面により承諾している場合とすること、

第二に、本人が臓器提供の意思を表示する場合において、親族に対して優先的に臓器を提供する意思を表示することができること

また、中山君提出案では、「脳死した者の身体」を定義した条文を改正して脳死を人の死と法律で規定しているのではないかとの指摘に対しては、法的脳死判定は臓器移植を行う場合に限定されており、法的脳死判定については本人または家族が拒否できる仕組みとなっているとの答弁がありました。

とありますし、国立循環器病センターの橋本先生の意見が紹介されていてA案はこの考えにそったものだという発現もあります。引用してみます。

臓器移植法に関連して、脳死をめぐる議論が混乱をしている。脳死という言葉の意味するところが、時と場合と発言者によって異なっていることに原因があると考える。すなわち、脳死状態と、臨床的脳死と、法的脳死判定で診断された脳死の三者が、混同してあるいはすりかえられて脳死として議論されているのが現状である。

臓器を提供するときだけ脳死が人の死であるという現在の臓器移植法のもとでのダブルスタンダードの死の定義にも混乱の原因があるが、この場合の脳死は、あくまでも法的脳死判定をされた後の脳死である。

現在の臓器移植法あるいはＡからＤ案のどれにおきましても、臨床的脳死は法的に死ではありません。したがって、治療が中断されたり死亡を宣告されたりするものでもない。臓器提供の対象でもない。脳死を人の死として認めない人たちの意思が無視されるわけではない。

法的脳死は、臨床的脳死診断がなされた後で、二回の法的脳死判定検査を行ってなされる厳密なものである。臓器移植を前提にした場合にのみ家族の同意を得て行われてきたものであり、したがって、臓器移植の対象とならない十五歳未満の患者に対しては、法的脳死判定が行われたことはないはずである。

すなわち、十五歳未満の脳死患者に関するこれまでの議論は、脳死状態あるいは臨床的に脳死と判断された患者についてであり、法的判定によって脳死とされたものではない。

小児の脳死判定に慎重さが必要なことに異論はないが、法的脳死判定が行われたことはないという事実は、議論を進める上で極めて重要である。

理解が混乱する原因は、臨床的脳死という言葉が、あくまでも臓器移植ガイドラインの中で法的脳死判定を行うために出てきた言葉であるということにもある。臨床的脳死診断には無呼吸テストが不要であるが、法的脳死判定には無呼吸テストが必要であり、かつ、二回判定テストをする必要がある。臨床的脳死は、臨床現場において医師が神経学的所見などから脳死と判断する基準と変わらない。

しかし、現行法及びＡからＤ案においても、この状態は人の死ではない。臓器移植に関する慎重論を考慮して、さらに法的脳死判定という手順を踏まなければ死とはされないということに、広く理解を求める必要がある。

脳死状態は、臨床現場で、患者の状態と今後の回復の可能性について説明のためのあいまいな表現として使われている。脳死に近いと思われる状態から、事実上臨床的脳死の条件を満たした状態まで、定義がなく、使う医師次第である。この脳死状態を脳死として議論を行うことにも混乱の原因がある。

この中には、当然ながら、脳死でない状態のものも含まれ、医師に脳死と言われたが意識を取り戻したなどというエピソードが出てくる原因と思われる。このようなエピソードを解釈する場合に、その場合の脳死はどのレベルで判断された脳死なのかを確認する必要がある。

以上、脳死という言葉の中に、一、明確な診断基準がなく、現状を主観的に説明する言葉として脳死状態を意味する場合と、二、脳死であるとするに十分な神経学的所見を有する臨床的脳死と、三、厳格な作業手順を経て判定される法的脳死が混在していることを述べ、どのレベルの脳死を意味するのかをその都度確認しないと議論はかみ合わないことを示した。

Ａ案のように法的脳死をすべて人の死とする場合であっても、家族の同意がなければ判定作業そのものがなされないので法的に脳死の診断が下されることはないことは強調されるべきである。逆に、尊厳死を求める人たちにとって、脳死判定はその意思の具現化の手段でもある。したがって、脳死は人の死であるとすることによって、脳死を人の死と認める人たちにとっても、認めない人たちにとっても、リビングウイルを尊重できるシステムをつくることができると考える。

このようにA案は人の死を一般的に規定した法律ではないと思います。国会議員でもわかってい人は多いのではないでしょうか。

これが一人歩きするのは臨床の現場に混乱を与えると思います。

今回の改正では

１　死亡した者が生存中に当該臓器を移植術に使用されるために提供する意思を書面により表示している場合であって、その旨の告知を受けた遺族が当該臓器の摘出を拒まないとき又は遺族がないとき

とあって遺族がいない人は医療側が独自の判断で進めることができるようになっています。これはすこし怖いですね。

話は変わりますが，アマゾンプライム(参照)恐るべし。
昨日の朝、思い立って注文しおいたら今日のお昼にもうついていた。届け日指定の宅配便，送り先を職場にしたので手にするのは月曜だと踏んでいたが、突然時間外受付から連絡があり今日受け取ることができた。文庫本一冊でも送料無料で「お急ぎ便」で送ってくれるのだから電車賃と時間を考えたら読みたい本が決まっていたらこんなに便利なサービスはない。関東なら当日に手にすることも可能とか。

若者はなぜうまく働けないのか？ (内田樹の研究室)を読みました。夕ご飯を、研修医と修練医の先生と一緒に食べていろいろ話しました。

という訳で考えました。

労働は本質的に集団の営みであり、努力の成果が正確に個人宛に報酬として戻されるということは起こらない。
報酬はつねに集団によって共有される。
個人的努力にたいして個人的報酬は戻されないというのが労働するということである。
個人的努力は集団を構成するほかの人々が利益を得るというかたちで報われる。
だから、労働集団をともにするひとの笑顔を見て「わがことのように喜ぶ」というマインドセットができない人間には労働ができない。

若い人たちは「やりがい」ということをよく口にする。
「やりがいのある仕事」を求めて、たびたび転職したりする。

中略

つまり、自分の努力の成果が、まちがいなく自分宛に、適切な評価を受けてもどってくるような仕事のことである。

「職能給への切り換え」や「独立事業部制」を求める若い人は今も多い。
彼らはそうやって仕事を他者たちから分離し、誰からもあれこれ指図を受けない独立の労働圏を確立したら、「はたらく自由」が手に入ると思っている。

自分がとても”損”をしているという思いが払拭できずにいました。同じところをぐるぐる廻っていて埒が明かないなと思いながら仕事をしていました。
もうすこしやってみようという気になりました。
いまのぼくの担っている役回りはこれは必要なのだ !!

確かに、フリーで責任の範囲を決めては働くのは効率がいいのでしょうね。そういった方向性を追求する人も現実に増えているわけですし。

　と同時に、そこで問われていない大問題があることもまた明瞭である。それは日本の生命倫理が具体的場面で訴えてきたところの、生と死の現場において人はいかに「生きる意味」を見出していけばいいのかという問題、そして、障害者、難病者、高齢者らの立場からいかにこの社会の「健康至上主義」を解体していけばよいのかという問題である。 　生命倫理は、宿命的に二つの課題を背負っている。現場に役立つ道具立てを提供すること、そして生命を見る新たな視点を生み出すことである。 　生きていくなかで、人々がふと考えてしまう、「よく生きるとは何か」「後悔なく死んでいくとはどのようなことか」という問いに、正面から答えることのできる学に成長すべきだ。

医療もヒトがよりよく生きるための道具立てなのですが…
紹介されているのは以下の三冊です。
医療倫理
日本の生命倫理―回顧と展望
入門・医療倫理 (2)