Ectopic ACTH syndrome revealed as severe hypokalemia and persistent hypertension during the perioperative period: a case report

Abstract

Both severe hypokalemia and persistent hypertension are clinical symptoms of hyperaldosteronism. Hyperaldosteronism may occur as primary or secondary syndromes. Excess ACTH produced ectopically by tumors may induce hyperaldosteronism through the mineralocorticoid activity of glucocorticoids that are upregulated by ACTH. Licorice, with the active ingredient glycyrrhiza, is also a well known inducer of hyperaldosteronism under specific conditions.
In this report, we describe a case of severe hypokalemia due to ectopic ACTH syndrome (EAS) elicited by an intrathoracic carcinoid tumor, which transformed to produce ACTH during the 6 year clinical course, and was modulated by licorice ingestion. Hypokalemia was not clearly recognized preoperatively, but became obvious within the 3 hours of general anesthesia with epidural blockade. At the end of anethesia, arterial blood gas analysis indicated severe hypokalemia ([K+]=1.7 mEq/L) and metabolic alkalosis (pH=7.56, PaCO2=54.9 mmHg, HCO3-=44.5 mmol/L, BE=21.8mmol/L) without any typical symptoms, such as muscle weakness or ECG abnormalities. The hypokalemia was resistant to potassium supplmentation and persisted for 4 days. Periopetative inbalance between the administration and elimination of potassium and surgical stress might contribute to the rapid exaggeration or induce the clinical manifestation of EAS.

Journal of Anesthesia, in press

Early vs Late Tracheotomy for Prevention of Pneumonia in Mechanically Ventilated Adult ICU Patients A Randomized Controlled Trial

JAMA. 2010;303(15):1483-1489.

ねばっても肺炎の観点からは差はないということでしょうか

Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol (November 4, 2009). doi:10.1152/ajpregu.00576.2009

#10 低酸素センシング機構-さまざまな意匠

すごく強い鎮痛作用を持っているようです。
opioid受容体のligandではありません。
詳しくは論文を読んでみてください。

Hypercapnic Hyperventilation Shortens Emergence Time from Isoflurane Anesthesia — Sakata et al. 104 (3): 587 — Anesthesia and Analgesia

例の揮発性麻酔薬からの覚醒を早めるdeviceを用いた研究です。
意外にもpeer reviewed journalにfull paperとして掲載されたのはこれがはじめてなのでしょうか。
今度ぼくたちの麻酔科のjournal clubで皆にも紹介することにしました。

PLoS Medicineからです。

学術雑誌には査読という制度があります。
どの雑誌でも、投稿された論文はeditorの差配のもと専門家による査読(review)を経て、掲載の可否が決まり首尾よくいけば出版されます。

優れた論文が世の中に出ていくためには、よいreviewが必要なのですが、reviewはreviewerという人間あってのものですから事情は複雑です。reviewerが投稿した論文のauthorと何らかの利害関係があるような場合には科学的によいreviewは期待できないだろうし、そもそもreviewerにしっかりとした能力がないとreviewが成立しません。特にその分野の専門家でもないのに安易に査読を引き受け投稿された論文の参考文献をdownloadして、その分野の知識を得た後reviewをはじめるreviewerなど不適切なreviewerと言えると思います。
つまりreviewerがいてreviewがあるわけですから雑誌のeditorは良いreviewerを見分けてそこに査読を依頼しないといけません。ではどういう人がよいreviewerなのだろうかという問題がこの論文で論じられています。

大学病院の医師であることまた年齢が若いこと（正確には、トレーニング終了10年以内）が良いreviewerの条件であるという結論が出てきています。

Annals of Emergency Medicineという救急医療関係の臨床雑誌の査読について検討が加えられました。この雑誌は、査読者に対して、著者または著者の所属がblindになっています。
15年間にわたって、査読者の査読にeditorが6項目の観点から5段階のratingをします。
査読者のに関する変数はtableの様なアンケートで集めます。

検討は、査読者の変数と査読のratingの間で統計的に行われました。
結果として、大学病院の医師であることまた年齢が若いこと（正確には、トレーニング終了10年以内）が良いreviewerの条件であるということが浮かび上がってきたというわけです。

日本人にはこれに加えて英語の要素が加わります。英文雑誌だと思っていたら日本語でreview commentが書いてあるのには閉口しました。何とかなりませんかね。日本語でこの論文の英文には特に問題がないというようなコメントが書いてあるのだから困ったものです。

Factors influencing intraoperative bradycardia in adult patients.
J Anesth. 2007;21(2):136-41

(参照)

499人規模のretrospective study
麻酔中の徐脈(この研究では<60bpm)の発生に影響する因子を同定するという目的の研究

患者はASA PS <3
手術の種類は
TUR、腹腔鏡下胆嚢摘出術、整形外科手術、乳房切除、開腹術など
前投薬は、アトロピンとメペリジンを術前診察医の判断で投与（または投与しない）

測定項目は
１．麻酔経過の5点のHRを記録から抽出して徐脈かどうかを決定する。
HR1 手術室到着時
HR2 麻酔導入直後(挿管後）
HR3 皮切時
HR4 手術終了時
HR5 麻酔終了時
２．アトロピンを治療薬としてつかったかどうか
３．サマリースコアの測定
の三つ

因子としては
年齢、体重、身長、性別、カルシウムブロッカーの使用、前投薬、神経ブロックの有無、導入薬（propofolかthiopentalか）、筋弛緩薬（vecuroniumかSCCか）、挿管の有無、麻酔維持薬の種類、エフェドリンの使用、くも膜下神経ブロックの有無、硬膜外神経ブロックの有無

多変量解析でp<0.01で関係のある因子は
前投薬のアトロピン
気管挿管
導入薬としてのpropofol
神経ブロック
性別（男性）
と言うことになりました、という報告です。

とくに前投薬のアトロピンの威力は絶大のようです。

とてもよい論文と思います。
しかし、presentationの仕方に問題があります。
もっとわかりやすく書くことはできたと思います。誌面の都合とかあったのでしょうか、それが残念。

ついでに

Mechanisms of anesthetic actions and the brain.
J Anesth. 2007;21(2):187-9

(参照)
も読みました。

すばらしい総説です。
特に麻酔の四要素
loss of consciousness
amnesia
analegesi and antinociception
immobility
に分けて解説してあるところが、良いと思いました。
こういった分類での概説は今まで読んだことがありませんでした。わかりやすいです。

Cellular and molecular mechanisms regulating vascular tone. Part 1: basic mechanisms controlling cytosolic Ca(2+) concentration and the Ca (2+)-dependent regulation of vascular tone.[J Anesth. 2007]

Cellular and molecular mechanisms regulating vascular tone. Part 2: regulatory mechanisms modulating Ca(2+) mobilization and/or myofilament Ca (2+) sensitivity in vascular smooth muscle cells. [J Anesth. 2007]

The Journal of the American Society of Anesthesiologists, Inc. – Anesthesiology Abstract: Volume 106(2) February 2007 p 365-391 General Anesthetics and Vascular Smooth Muscle: Direct Actions of General Anesthetics on Cellular Mechanisms Regulating Vascular Tone.

ちくまプリマ新書の一冊で読者としては一次的には高校生から大学生が想定されていると思いますが、大学院生が読んでも臨床医が読んでもとてもタメになる本です。
一口に言えば、統計でだまされない、ウソをつかないタメの基本的な心得を授けるのが目的の新書ですが、第一章の事実認定における社会科学と自然科学の違いとか第二章の「相関と因果」などは、初学者にもわかりやすい説明がされています。

とてもためになるのは第三章「実際にデータを解析してみよう」です。
カフェインの摂りすぎは心臓に悪いのか？という問いをデータを用い実際に解析してみるという試みが行われています。
リサーチリテラシーを身につけて統計で騙されないように、また知らず知らずのうちに誤った事実認定をしないようにというメッセージが込められているのですが、それよりも集めた統計的なデータを用いて実際に解析を行うことがいかに大変な大仕事であるかということがよく解ります。

高級な統計解析の教科書を読む前にこの定価760円の新書をまず読むことをお勧めします。

The Journal of the American Society of Anesthesiologists, Inc. – Anesthesiology Abstract: Volume 106(1) January 2007 p 33-42 Dreaming during Anesthesia and Anesthetic Depth in Elective Surgery Patients: A Prospective Cohort Study.

この論文に寄れば
若い（35歳以下）、元気な(ASA PS1)の男性は”夢を見やすい”とのことです。
propofolを用いてTCIをしてたとか、開眼までの時間が短い(14分以下)ことなどは”夢をみる”には有利に働きます。
おもしろいことに日常どれくらいの頻度で夢をみるかとは相関が無いそうです。

以前の職場は今の職場と比較して麻酔後に患者さんと話す時間が格段に長かったです。いろいろ聞いてみると患者さんの主観的には結構いろんな体験をしていたことに気づきました。

2005年の11月に出版された本ですが、最近読んでみました。
読者としては、医学部の学生、研修医、医学系大学院生が想定されていると思います。
中でも、題名にあるとおりまた一番はじめに説明されているとおり、論文や報告にする内容は既に手元にあるのだが、論文の書き方が分からないとか、どうもうまくかける気がしないと考えている人向けの本です。論文のネタをどうやって探すかという本ではありません。また諏訪先生の著作の多くで見られる特徴ですが特定のアプリケーションの解説書ではありません-これがこの本の強み。

この本の中核をなすのは第一章と第二章で紹介される”コンポーネント”という概念とそれを用いた論文執筆の手順です。特に第二章”コンポーネントを作る技術”のうち”文章はメモから書く”と”文章自体のテクニック”は方法論として習得したら役に立つと思います。
第一章と第二章を一度でも読んでいるのといないのでは症例報告一つ書くにしてにしてもだいぶ違うと思います。この部分に限ればいままで相当数の論文を書いてきた人にも一読の価値はあると思います。

”英文を書く”という章もありますが、有益な情報はありません。あくまでこの本は論文をどう書いていくかという事に主眼が向いています。

はじめての症例報告を書くはめになった先生方などには最適だし執筆を指導する先生もまずこの本読んでから書き始めてよと提示する目的には最適と思います。いままで相当数の論文を書いている先生でも時間があれば読んで損はないというような本です。